Skip to content

Du gamla, du sjuka: 5

december 12, 2008

5. Välkommen till fattigsjukvården
DN 04 12 12

Dö i cancer av solidaritet med landstinget? Vad är det för fel på en organisation som producerar moralkakor och cynismer om vartannat? Maciej Zaremba avslutar artikelserien om ett sjukvårdssystem vid vägs ände.

”I Norrland är sjukskrivning en del av livsstilen. Man bor billigt här, eldar med egen ved, fiskar litet och kan klara sig bra på sjukpenningen. Och är man litet pigg får man inga problem att fylla dagarna.”
Denne doktor är själv norrlänning till ben och märg. Så vad svarar han sådana patienter? ”Om jag sjukskriver dig så kommer någon annan inte få den vård han verkligen behöver. Men … de vill inte lyssna på det örat. De är nog inte längre solidarisk på det viset.”

Jag frågar en själasörjare, bördig från Hammerdal, numera biskop i Strängnäs, vad som rör sig i hjärtat på sådana sjuklingar. ”De ser sig inte som bedragare”, svarar Jonas Jonson. ”Snarare som att de amorterar på historiska orättvisor.”

Kanske bättre att börja i en annan ända. Varje natt klockan två sätter sig en sjuksyster och en vårdare i bilen. De kör de fyra milen till stranden, väcker färjekarlen, överfarten tar en kvart, och på andra sidan är det bara någon mil till huset där Berit bor. De ser till att hon tagit medicinen, att hon är ren och torr. Sedan kör de tillbaka, väcker färjekarlen igen och är redan klockan fyra redo för nästa patient.

Det kallas Nattpatrullen och är en rättighet. Man skall kunna bo kvar i sitt hem även sedan man blivit hjälplös, har riksdagen bestämt. Det är naturligtvis mycket bra, och oändligt dyrare att verkställa i Jämtland än i Stockholm. Men om Östersunds kommun vill göra en annan prioritering (kanske ber Berit flytta till ett hem, kanske finner att det ibland kan räcka med en vårdare i bilen) kan beslutet överklagas hos staten. Som kan tvinga kommunen.

Även detta verkar fint för medborgaren, tänker jag, men likväl en aning perverst. Den centralt fastställda välfärden skapar en automatik där folket i glesbygden och deras fattiga kommuner måste framstå som närigare och mindre solidariska än den generösa riksdagen i Stockholm. Och tänk om de börjar tro det själva?

Jag läser om en pensionär som inte kommer till doktorn. Det är åtta mil till vårdcentralen men kommunen i Östersund har inte råd med färdtjänst. Upprörda insändare, gråt och tandagnisslan. Men varför, frågar jag kommunalrådet Jens Nilsson, kan ingen arbetslös granne skjutsa mannen till sjukan mot bensinpengarna? Det har väl Östersund råd med?

Nilsson suckar. Jo, tanken har varit uppe. Men genast blir det protester, ”Va fan, de har rätt till färdtjänst i övriga landet, varför skall inte vi ha samma rättigheter. Folk är rädda, att om de löser ett problem själva, så är det som om de avsade sig rätten till lika behandling.” Han har länge pläderat för att man i Jämtland måste finna på skräddarskydda lösningar på det mesta, han vill återuppliva kooperationen, med stöter ständigt på argumentet att rättvisa skall tolkas som likformighet. ”Vi har samma rätt …” Det är denna idé, förstår jag Nilsson, som passiviserar Norrland.

Historiska oförrätter, sade biskop Jonson … Kanske handlar det inte om den stulna malmen eller vattenkraften. Kanske är det intressantare att beskåda den moraliska fälla som enhetsstaten blivit för Norrlands inland. Det löfte (och krav) som förkunnade att det skall vara lika trygghetspatrull, lön, skatt, färdtjänst, samma bensinpris och lika branta trappsteg på daghemmet i Oviken som i Stockholm, betydde ju samtidigt att det inte kan finnas något självförsörjande Jämtland. Och kanske var det inte heller meningen? Jag minns repliken från en ekonom vars ord vägde mycket tungt på 60-talet:

”Det enda som det är lönsamt att bygga i Norrland är breda vägar, så att man snabbare kan få folk därifrån, haha.”

”Med facit i hand får man säga att fackets krav på lika lön hade stor skuld till tömningen av Norrland”, säger en vänsterpartist i Strömsund. Ja, det storslagna likhetslöftet som förnekade olikheten visade sig vara ett recept för avfolkning. Som decimerade skolor och vårdcentraler och så småningom gjorde likheten/jämlikheten till ren retorik. Vissa dagar finns det bara en läkare på 13 000 medborgare i Strömsunds kommun, som i Ghana. Kunde man säga att från Strömsunds perspektiv har man rätt att känna sig ordentligt blåst? Att det var enhetsstaten som ställde ut falska växlar och var den som först sade upp solidariteten? Att en och annan kanske tycker att det går an att hellre gå sjukskriven på den fjärran statens bekostnad, än utförsäkrad på kommunens, det vill säga grannarnas?

”Sonja är lika lurad som en pensionär i det forna östblocket” skriver Björn Olsson, läkare i Luleå. Sonja har ont i ett knä som behöver opereras. Det blir ett års väntan till magnetkamera, därefter ett till ortopeden, och ett tredje till operation.

Doktor Olsson vill få oss att inse att klassamhället har kommit tillbaka. Sonja är skolstäderska i Norrland, hon har ingen privatförsäkring, hon får vänta i tre år hos fattigsjukvården. I sjukvårdens medelklass, skriver Stefan Fölster, har vi dem med företagshälsovård som betalar för snabb mottagning. Och i det högsta ståndet de 150 000 som har råd med privat sjukförsäkring och/eller läkarvänner som kan motivera varför just redaktör Svenssons krämpa framstår som särskilt akut. (Visst är det så. Eller varför känner jag denna skamliga vacklan: Ska jag visa körkortet eller presskortet på vårdcentralen?)
De klasskrankor som höll på att försvinna ur den svenska mentaliteten har kommit tillbaka med vårdköerna. Och med dem klasssamhällets frestelser samt, naturligtvis, hyckleriet.

I mars gjorde landstinget i Jämtland riksrubriker. Man hade funnit det för dyrt att utrusta två fyraåringar, som föddes döva, med ett andra öronimplantat (så kallat cochleaimplantat, som skulle ge dem en chans till normal utveckling). Och se, när det kom till levande människor var det inget fel på den jämtska solidariteten: Det blev årets folkstorm och namnlistor. Sköterskor trädde fram och pekade på onödiga investeringar som man borde sparat på i stället. Folk undrade sedan när började andstingspolitikerna ställa medicinska diagnoser. Men landstingsstyrelsen fortsatte att säga nej. Varpå barnens föräldrar erbjöd sig att själva betala för operationen, om de så skulle pantsätta sina hus.

På inga villkor, svarade då landstinget. Dessa barn skall inte opereras och därmed basta. ”Människor ska av princip inte kunna köpa resurser i den offentliga vården”, upplyste landstingsrådet Robert Uitto. Om de fick göra det, skulle välfärden rasa, förtydligade han.

Man får säga att Robert Uitto lyckades fint med detta självporträtt av ett sjukvårdssystem i moras: Två döva barn som symbol för den räddade välfärden …

Det blev inte som han ville. Trycket blev för stort, landstinget backade, barnen fick sina implantat, à 300 000 styck. Det märkligaste med denna historia är att landstingsrådet och hans kollegor nog var de enda i Jämtland som inte hörde det obscena i sin tankefigur: att svensken kunde nekas vård – inte av resursbrist utan av princip.

I Stockholm får en man diagnosen cancer och beskedet att han får vänta i sex månader på behandling. Han betalar för operation på Sofiahemmet. En illojal medborgare? Ja, så låter det nästan hos landstinget i Stockholm. Här är schizofrenin genomförd till fullo. Samma landsting som försöker hindra patienter från att rädda livhanken på ett privat sjukhus (de genererar ju vinst), driver självt ett vårdbolag (Stockholm Care) som det kräver på vinst. Men där välkomnas endast utländska patienter. Sensmoralen: När Svensson i sin desperation söker privat vård skall det förhindras, för jämlikhetens skull. Men om Svensson skaffar ett arabiskt pass kommer landstinget att behandla honom som en dyrbar kund.

Vad är det för fel på en organisation som producerar moralkakor och cynismer om vartannat, utan att själv märka skillnaden? Kan det vara för att den lever i en värld för sig, utanför demokratins sökarljus?

Säg den stockholmare som inte har skarpa synpunkter på vården och trafiken. Men bara varannan vet vilket parti som bestämmer över landstinget. Statsvetaren Tommy Möller tror att om landstingsvalet ägde rum i november skulle valdeltagandet inte uppnå 40 procent. ”Som demokrati betraktad är landstinget en anomali i det svenska systemet, en politikens blindtarm”, säger Möller. Det betyder i klartext att den organisation som i detalj försöker styra den mest ömtåliga av alla verksamheter, och som åstadkommit Europas längsta vårdköer, lider av samma demokratiska underskott som EU. Borde inte det vara en alarmerande nyhet?

En före detta landstingsdirektör, Monika Olin Wikman, berättar att hon aldrig upplevt en organisation som är så ogenomskinlig för medborgaren, så inåtvänd och så präglad av politisk inavel som landstinget. Här gäller inte den ämbetsmannakultur som trots allt respekteras inom staten, här är tjänstemän politiker och politiker tjänstemän, här råder ”en intimisering av politiken med överskuggande kamratskap och allianser som ger utrymme för egenintressen och personligt maktbegär”.

Wikman talar, som många andra, om två grundläggande strukturfel. Det första är att landstingets subkultur faktiskt utgör ett permanent undantagstillstånd från svensk förvaltningstradition. (Ja, till och med den italienska sjukvården har en renare beslutsordning än landstingen, läser jag i ”Brobygge”, se nedan)

Det andra strukturfelet är besvärligare att sammanfatta. Hon ber mig att tänka på ett litet landsting där allt mot förmodan fungerar väl. ”Vad skall då oppositionen göra politik av? Om det skall vara någon mening med landstingspolitik måste man finna ett fel någonstans. Och hur skall den kritiserade majoriteten visa handlingskraft? Omorganisering, så klart …”

Dessvärre tror jag att hon har alldeles rätt. Landstinget är en anomali. I alla demokratiska länder är hälsovården en politisk fråga. Men jag vet nog inget där vårdcentraler och till och med enskilda vårdfall får utgöra slagfält för ideologiska strider eller kanske bara maktambitioner. (Ja, styrelsen för landstinget i Jämtland röstade faktiskt om de döva barnens hörsel, vilket ställdes mot ett ”designcentrum” i Åre. Som vann, med siffrorna 12-1.)

”Att leda ett sjukhus som styrs av politiker är som att driva ett italienskt bolag som ägs av tredje generationen. En massa kusiner slåss inbördes och vet knappt vad företaget sysslar med”, skrev häromåret Stefan Sallerfors, vd för Helsingborgs lasarett.

Hur har det blivit på detta viset? Man vill gärna veta hur det kom till, denna tredje nivå mellan stat och kommun, en alldeles särskild politiskt arena och en egen byråkrati för sjukvård, lokaltrafik och – folkhögskolor. Vem, vilka snillen tänkte ut att vår demokrati mår bäst av att sjukvården får slåss om resurser med tunnelbanan – men inte med skolan eller järnvägen?

”Det har ingen gjort”, säger Rolf Wikstrand. ”Det är en utveckling som ingen har planerat och ingen har förutsett.”

Det tog mig lång tid att hitta till honom. Landstinget är i sanning ett märkvärdigt djur. Man kan finna ett femtiotal böcker om EU:s utveckling från början till i dag, men inte en enda om Sveriges största arbetsgivare. Landstingsförbundet har 250 000 anställda och eget palats i Stockholm. Men det har inget minne.

Rolf Wikstrand vet. Han är den ende som försökt skriva landstingets historia, men hann inte så långt. Hans ”Herremakt och folkstyre” slutar 1887. Därefter finns ingen berättelse och kommer kanske aldrig att finnas. Eftersom det saknas källor. ”Om du försöker skriva om Per Albin eller om en viss kommun finns det massor med anteckningar, memoarer, utredningar … man kan spåra hur ett beslut växte fram, vilka motsättningar det fanns – men kring landstinget finns nästan ingenting! Inga memoarer, nästan ingen artikulerad argumentation kring någonting som helst! Visst är det – oerhört märkligt?”

Nej, det finns ingen tanke eller konstitutionell idé bakom landstingens expansion in i trafiken och vårdapparaten. Landstingen skapades 1863 i syfte att utse ledamöter till första kammaren, men de överlevde författningsreformen och kom efter 1920, undan för undan, att utrustas med – eller ta sig – allt större befogenheter i den expanderande välfärdsstaten. Enligt Wikstrand är det svårt att veta hur det egentligen gick till, vilka motiv och intressen som spelade med. Men varför är det förflutna så dunkelt?

”Därför att det i landstingsvärlden alltid funnits en djup misstro mot det verbala, det medvetna, det som har distans till sig självt … Den egna världen har framstått som den enda naturliga och självklara, det har aldrig funnits något alternativ att diskutera. Du kan inte jämföra landstingets politiska kultur med kommunens eller med staten. Landstinget – det är en värld för sig, med egna spelregler och egen mentalitet.”

Det är märkligt att lyssna till Rolf Wikstrand. Han talar om det landsting han ägnat 25 år av sitt liv (som centralbyråkrat) med upprördhet, ömhet, hetta – och med sorg:

”Den stora apparat som vi byggde för att åstadkomma världens bästa sjukvård har blivit sin egen fiende. Min aning är att den måste slås sönder.”

Historiens skugga är längre än man tror. Människan rår inte alltid över sina tillkortakommanden. För Rolf Wikstrand är sjukvårdens förfall exempel på en historisk kollision av det slag som varken kan förutses eller undvikas. Den organisation som på grund av en rad sammanträffanden fick i uppdrag att hantera de sköraste av relationerna, är av sin egen mentalitet dömd att misslyckas. Så förstår jag honom.

Den mycket speciella landstingstraditionen, som han har sett fortplantas över ett sekel ända in i palatset vid Hornsgatan, kan inte förstås utan sin historia, menar Wikstrand. Den uppstod för hundra år sedan i konfrontationen mellan herrar och bönder på landstingsmöten. ”Bönderna var ständigt i underläge, de hade ingen skolning, ingen verbal förmåga, de kunde inte föra protokoll, de visste ingenting om jäv – men de visste vad de ville. De skulle minsann inte låta sig pratas omkull av överheten, som på den tiden bestod av ämbetsmän, militärer, häradsdomare och andra höga herrar, som försökte snärja dem med juridiska spetsfundigheter.” Så kom det sig att argument blev någonting suspekt för landstingsfolket, något man skulle akta sig för. ”Det gällde att hålla ihop och votera. Så fort det fanns en majoritet blev all argumentation överflödig. Det sitter i tapeterna. Det finns i Sverige ingenting så oförmöget till dialog som landstinget. ”

Jag vet inte om Rolf Wikstrand har rätt i sin historiska analys. Jag är svag för den, eftersom den inte moraliserar: Vi är alla barn av vår historia. Men också för att han belyser varför socialdemokratin i Östersund ser ut att vara två partier: den kommunala, full av öppna sår, framtidsgrubbel och självprövning, och landstingsvarianten, hermetisk och självtillräcklig, som kör över allt och alla som en annan ångvält, i ogrumlad föreställning om sin egen rättfärdighet.

Det är hög tid att avsluta denna långa resa, som började i Hoting i Jämtland och slutar i hos Rolf Wikstrand i Salem. Jag har försökt förstå varför vi trots all välfärd är så exceptionellt sjuka här i landet. Det blev nog inget nöjaktigt svar, är jag rädd. Det var inte heller meningen. Meningen var att se en och annan individ bakom den egendomliga statistiken. Jag försöker inte foga samman skärvorna, det gör läsaren mycket bättre själv. Men ett tema blev dessvärre nästan oberört. Får jag bara kasta ut det, eftersom jag tror att det är mycket viktigt? Av någon anledning har allmänläkaren, den enda i sin kår som är tränad att se hela människan – hellre än mankerande organ – exceptionellt låg status i vårt land.

MACIEJ ZAREMBA

Stefan Fölster, m.fl
Den sjuka vården.
Ekerlids 2003
Monika Olin Wikman
Bilaga 8 i ” Prioriteringar i vården- perspektiv för politiker, profession och medborgare”. Slutbetänkande från Prioriteringsdelegationen, SOU 2001:8
Björn Olsson
Dagens Medicin 47/2004
Ingrid Tollgerdt-Andersson
Brobygge – ett internationellt perspektiv på ledarskap i politiskt styrda organisationer. Svenska Kommunförbundet 1999
Stefan Sallerfors
Landstingsvärlden 18/2000
Rolf Wikstrand
Herremakt och folkstyre
Landstingsförbundet 1987
© Maciej Zaremba. Denna text är skyddad av lagen om upphovsrätt. Eftertryck, annan kopiering eller publicering är förbjudet utan tillstånd.

Annonser

Kommentarer inaktiverade.

%d bloggare gillar detta: